Consulta

Para hacer una consulta favor llenar en su totalidad el siguiente formulario:

Name / Nombre:

Email / Correo Electrónico:

Date Birth / Fecha Nacimiento:

Height / Estatura:

Weigth / Peso:

Address / Dirección:

Country / País:

Telephone / Telefono:

Best time to receive phone call / Mejor hora para ser localizada:

Sex / Sexo:

Current Medication / Medicamentos:

Include Vitamins and Supplements / Incluya Vitaminas y Suplementos:

Medical Condition / Condición Médica:

Previous Surgeries / Cirugías Previas:

Any previous problems with Anesthesia / Problemas previos con Anestesia:

Any significant weight loss or gain / Aumento o disminucion de peso significativo:

Areas of interest for surgery / Areas de interes quirurgico:

Can you send or provide digital pictures of these areas / Puede enviar fotografias digitales de estas areas:

Have you had any lab tests done recently / Se ha realizado examenes de laboratorio recientemente:

When are you planning to come to Honduras for your surgery / Cuando planea venir a Honduras a la cirugía:

How did you hear from us / Como nos conocio: